TERMO DE REFERÊNCIA 01/2026 

1. DEFINIÇÃO DO OBJETO 
1.1. Contratação de empresa para fornecimento de gás de cozinha, engarrafado em botijão de 13 Kg 
(treze quilogramas), para atender as necessidades do Cartório Eleitoral da 4ª Zona Eleitoral - 
Parintins/AM, nos termos da tabela abaixo, e conforme condições e exigências estabelecidas neste 
instrumento. 
ITEM ESPECIFICAÇÃO CATMAT 
UNIDADE 
DE MEDIDA 
QUANTIDADE 
(12 MESES) 
VALOR 
UNITÁRIO 
(R$) 
VALOR 
TOTAL 
(R$) 
1 
Fornecimento de gás de cozinha, engarrafado em botijão 
de gás de 13 Kg (treze quilogramas). Gás refino de 
petróleo, tipo gás liquefeito de petróleo (GLP), uso 
doméstico. 
461652 
Botijão de 13 
Kg 
12 135,00 1.620,00 

1.2. O objeto ofertado deverá atender a Resolução nº 51, de 30 de novembro de 2016, da Agência 
Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP), que estabelece os requisitos necessários 
à autorização para o exercício da atividade de revenda de gás liquefeito de petróleo - GLP e a sua 
regulamentação. 
1.3. O fornecimento do objeto desta contratação é caracterizado como comum, tendo em vista que os 
padrões de desempenho e qualidade são objetivamente definidos neste instrumento, por meio de 
especificações usuais de mercado. 
1.4. Conforme constante nos Estudos Técnicos Preliminares, verifica-se que a aquisição pode ser 
enquadrada como de natureza contínua, considerando a necessidade essencial e permanente de 
consumo de gás de cozinha pela copa e cozinha do Cartório Eleitoral da 4ª Zona Eleitoral - 
Parintins/AM. 
1.5. O local para entrega do material será no Cartório Eleitoral da 4ª Zona Eleitoral - Parintins/AM, 
situado na Av. Amazonas, 1985, Centro - CEP 69151-000 - Parintins/AM. 

2. FUNDAMENTAÇÃO E DESCRIÇÃO DA NECESSIDADE DA CONTRATAÇÃO 
2.1. A fundamentação da contratação e de seus quantitativos encontra-se pormenorizada em tópico 
específico dos Estudos Técnicos Preliminares. 
2.2. O objeto da contratação está previsto no Plano de Contratações Anual 2026, aprovado pela 
Portaria TRE-AM nº 1.025/2025, conforme detalhamento a seguir: 
2.2.1. ID PCA no PNCP: 00509018000113-0-000004/2026 
2.2.2. Data de publicação no PNCP: 21/05/2025 
2.2.3. Id do item no PCA: 84 
2.2.4. Classe/Grupo: 6830 - Gases Comprimidos e Liquefeitos 
2.2.5. Identificador da Futura Contratação: 70003-68/2025 
3. DESCRIÇÃO DA SOLUÇÃO COMO UM TODO CONSIDERADO O CICLO DE VIDA DO 
OBJETO 
3.1. A descrição da solução como um todo encontra-se pormenorizada em tópico específico do Estudo 
Técnico Preliminar. 

4. REQUISITOS DA CONTRATAÇÃO 
4.1. Além dos critérios de sustentabilidade eventualmente inseridos na descrição do objeto, devem 
ser atendidos os seguintes requisitos: 
4.1.1. A Contratada deverá seguir as orientações contidas na Resolução nº 51, de 30 de novembro de 
2016, da Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP), que estabelece os 
requisitos necessários à autorização para o exercício da atividade de revenda de gás liquefeito de 
petróleo - GLP e a sua regulamentação. 
4.1.2. GLP - Gás Liquefeito de Petróleo, de uso doméstico, designado popularmente como "gás de 
cozinha". 
4.1.3. Recipiente transportável de GLP, com capacidade de 13 Kg (treze quilogramas), designado 
popularmente como "botijão de 13 Kg". 
4.1.4. Os botijões de gás de cozinha cheios, que serão vendidos pelo revendedor, devem conter lacre 
de inviolabilidade da válvula de fluxo que informe a marca do distribuidor responsável pela 
comercialização do produto e rótulo do distribuidor de GLP. 
4.1.5. Conforme parágrafo único do art. 16 da Resolução ANP nº 51/2016, só serão aceitos botijões 
cheios cujo rótulo do distribuidor de GLP contenha as seguintes informações: 
a) data de envasilhamento; 
b) distribuidor que realizou o envasilhamento; 
c) distribuidor que realizará a comercialização; 
d) indicação de que o gás é inflamável; 
e) cuidados com a instalação, manuseio e procedimentos em caso de vazamento; 
f) telefone de assistência técnica; e 
g) outras indicações que atendam às exigências do Código de Defesa do Consumidor. 
4.1.6. Os botijões fornecidos não deverão apresentar vazamentos, ferrugem, amassamentos 
acentuados, alça solta ou base danificada. 
4.1.7. A Contratada deverá prever todo o serviço logístico necessário para entregas. 
4.1.8. A Contratada deverá fornecer telefone da assistência técnica ao consumidor e substituir, sempre 
que necessário, botijões com suspeita de vazamentos. 
4.2. Com base no art. 225 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e no art. 4º do 
Decreto nº 7.746, de 5 de junho de 2012, são diretrizes gerais de sustentabilidade observadas neste 
estudo: 
I - menor impacto sobre recursos naturais como flora, fauna, ar, solo e água; 
II - maior eficiência na utilização de recursos naturais como água e energia; 
III - uso de inovações que reduzam a pressão sobre recursos naturais; e 
IV - origem ambientalmente regular dos recursos naturais utilizados nos bens, serviços e obras. 
4.3. Considerando o art. 5º da Lei nº 14.133/2021, visando promover o princípio do desenvolvimento 
nacional sustentável, os produtos devem ser, preferencialmente, acondicionados em embalagem 
individual adequada, com o menor volume possível, que utilize materiais recicláveis, de forma a 
garantir a máxima proteção durante o transporte e o armazenamento. 
4.4. Não é admitida a subcontratação do objeto contratual. 

5. MODELO DE EXECUÇÃO DO OBJETO 
5.1. O fornecimento dos materiais será realizado durante 12 (doze) meses, por meio de tíquetes 
disponibilizados pela Contratada. 
5.2. A disponibilização dos tíquetes deverá ser realizada em até 5 (cinco) dias úteis, a contar da data 
do recebimento da correspondente Nota de Empenho pela Contratada, salvo motivo justificado, aceito 
pela fiscalização e desde que não gere prejuízo para a Administração. 
5.3. Os tíquetes deverão possuir numeração sequencial e com indicação de vale 1 (um) botijão de gás 
de cozinha de 13 Kg (treze quilogramas). 
5.4. Os tíquetes deverão ser entregues de uma só vez, porém, a entrega dos botijões de gás de cozinha 
deverá ser efetuada mediante a troca dos tíquetes, conforme a quantidade solicitada, sendo devolvido 
ao fornecedor os botijões vazios. 
5.5. A entrega do material deverá ser feita em até 1 (um) dia útil, a contar da data do pedido de 
material realizado pelo(a) Fiscal do Contrato, salvo motivo justificado, aceito pela fiscalização e 
desde que não gere prejuízo para a Administração. 
5.6. O horário de entrega do material será das 8h (oito horas) às 14h (catorze horas), de segunda a 
sexta-feira, exceto nos feriados. Excepcionalmente, em anos eleitorais e de comum acordo entre as 
partes, o horário de entrega do material poderá ser estendido aos finais de semana e feriados, 
considerando o aumento da demanda nos períodos de fechamento de cadastro eleitoral e do plantão 
eleitoral. 
5.7. O local para entrega do material será no Cartório Eleitoral da 4ª Zona Eleitoral - Parintins/AM, 
situado na Av. Amazonas, 1985, Centro - CEP 69151-000 - Parintins/AM. 
5.8. Os bens poderão ser rejeitados, no todo ou em parte, quando em desacordo com as especificações 
constantes neste Termo de Referência e na proposta, devendo ser substituídos no prazo de até 24h 
(vinte e quatro horas), a contar da notificação da contratada, às suas custas, sem prejuízo da aplicação 
das penalidades. 
5.9. A Contratada poderá sofrer sanções administrativas, em conformidade com Capítulo I do Título 
IV da Lei nº 14.133/2021, sendo assegurado o contraditório e a ampla defesa. 
5.10. O prazo de vigência da contratação será de 12 (doze) meses, contados da data da emissão da 
Nota de Empenho, sendo improrrogável, tendo em vista que todo o quantitativo contratado será 
disponibilizado antecipadamente por meio de tíquetes, com pagamento integral no início da vigência. 

6. MODELO DE GESTÃO DO CONTRATO 

6.1. A contratação deverá ser executada fielmente pelas partes, de acordo com as especificações 
constantes neste Termo de Referência e com as normas da Lei nº 14.133/2021, sendo que cada parte 
responderá pelas consequências de sua inexecução total ou parcial. 
6.2. O acompanhamento da execução, nos seus termos quantitativo e qualitativo, dar-se-á pelo Fiscal 
do Contrato, que terá a responsabilidade de acompanhar a conformidade do fornecimento, de forma 
a assegurar o perfeito cumprimento do objeto contratado, de acordo com o disposto no art. 117 da Lei 
nº 14.133/2021 e no Decreto nº 11.246/2022, devendo realizar, dentre outras, as seguintes atividades: 
6.2.1. Registrar as ocorrências relacionadas com o fornecimento, adotando as providências 
necessárias ao seu fiel cumprimento. 
6.2.2. Comunicar à Contratada os fatos que exijam medidas corretivas. 
6.2.3. Comunicar à autoridade superior da Administração, em tempo hábil para a adoção das medidas 
convenientes, a ocorrência de fatos que exijam decisões e providências que ultrapassem a sua 
competência. 
6.2.4. Realizar a liquidação de despesa do fornecimento do material. 
6.3. Considerando que a presente contratação é de baixa complexidade, o Fiscal do Contrato 
acumulará as funções de gestor do contrato e de fiscal setorial, com as atribuições especificadas nos 
artigos 20 a 24 do Decreto nº 11.246/2022. 
6.4. As comunicações entre o órgão ou entidade e a contratada devem ser realizadas por escrito 
sempre que o ato exigir tal formalidade, admitindo-se o uso de mensagem eletrônica para esse fim. 
6.5. São obrigações da Contratada: 
6.5.1. Responsabilizar-se por todos os encargos tributários, previdenciários, fiscais e comerciais 
decorrentes do fornecimento, bem como pelos danos causados diretamente ao TRE-AM ou a 
terceiros, decorrentes de sua culpa ou dolo no fornecimento dos materiais objeto deste Termo de 
Referência, não excluindo ou reduzindo essa responsabilidade o acompanhamento pelo Contratante. 
6.5.2. Manter, durante todo o período da contratação do objeto deste Termo de Referência, as 
condições de regularidade exigidas para a participação no procedimento de aquisição direta. 
6.5.3. Não subcontratar, no todo ou em parte, o objeto da contratação. 
6.5.4. Comunicar ao Contratante qualquer fato superveniente impeditivo da continuidade da 
contratação. 
6.5.5. Indicar preposto a fim de atuar perante o Contratante na execução do contrato. 
6.5.6. Informar, até o momento da contratação, endereço de e-mail e número telefônico, para 
recebimento das solicitações, bem como a ocorrência de alterações nessas informações. 
6.5.7. Verificar, diariamente, sua caixa de e-mail, a fim de receber as solicitações enviadas na mesma 
data do envio, e confirmar o recebimento dos e-mails contendo as requisições, assim como a 
ocorrência de problemas técnicos que a impossibilitem de utilizar o serviço de e-mail. 
6.5.8. Fornecer os produtos nas quantidades e especificações indicadas nas respectivas solicitações, 
em conformidade com as disposições contidas neste Termo de Referência. 
6.6. São obrigações do Contratante: 

6.6.1. Fornecer à Contratada as informações necessárias à fiel execução do objeto da contratação. 
6.6.2. Permitir o acesso necessário à regular entrega dos materiais objeto deste Termo de Referência. 
6.6.3. Acompanhar a execução do objeto deste Termo de Referência, nos seus termos qualitativos e 
quantitativos. 
6.6.4. Efetuar o pagamento das Notas Fiscais/Faturas devidamente atestadas pelo Fiscal do Contrato, 
em até 5 (cinco) dias úteis do recebimento dos documentos necessários à liquidação da despesa. 
6.6.5. Fornecer à Contratada, sempre que solicitado, comprovantes de recolhimento de impostos 
incidentes sobre o fornecimento, de retenção e recolhimento obrigatórios pela fonte pagadora, 
conforme a legislação em vigor. 
6.6.6. Aplicar as sanções cabíveis, em razão de descumprimento do objeto contratual. 
6.6.7. Diligenciar para o fiel cumprimento do objeto da contratação. 

7. CRITÉRIOS DE MEDIÇÃO E DE PAGAMENTO 
7.1. Pelo fornecimento do material contratado, o Contratante pagará à Contratada o valor acordado, 
em conformidade com os termos e especificações constantes neste Termo de Referência sem qualquer 
ônus ou acréscimo. 
7.2. Considerando que o mercado local é composto por pequenos comerciantes, com baixo capital de 
giro, e para que seja possível a aquisição do objeto no município, o pagamento será realizado de forma 
antecipada, sendo os materiais entregues conforme a necessidade, durante o prazo de vigência da 
contratação. 
7.3. Caso haja encerramento da contratação e exista saldo de botijões para entrega, o TRE-AM emitirá 
Guia de Recolhimento da União - GRU no valor correspondente ao saldo apurado, cujo pagamento 
deverá ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias corridos, após a regular notificação, sob pena de 
cobrança judicial. 
7.4. O pagamento antecipado será realizado em até 10 (dez) dias úteis a contar do recebimento da 
nota fiscal e dos documentos necessários à liquidação da despesa, por meio de depósito em conta 
corrente, mediante Ordem Bancária, após a disponibilização de todos os tíquetes pela Contratada. 
7.5. O atesto na Nota Fiscal pela fiscalização ocorrerá no prazo de até 5 (cinco) dias úteis do seu 
recebimento. 
7.6. A Nota Fiscal deverá ser apresentada devidamente preenchida e discriminada, em nome do 
Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas, CNPJ n. 05.959.999/0001-14 e remetida via protocolo ao 
fiscal nomeado para acompanhamento do fornecimento. 
7.7. Para fazer jus ao pagamento, a Contratada deverá encaminhar ao TRE-AM, os seguintes 
documentos: 
a) Carta de solicitação de pagamento (Anexo III); 
b) Nota fiscal; 
c) Prova de opção pelo simples nacional, art. 6º da Instrução Normativa SRF n. 1540, de 05 de janeiro 
de 2015 (simples nacional), se for o caso (Anexo IV); 
d) Certificado de regularidade do FGTS (CRF); 
e) Certidão negativa de débitos relativos aos tributos federais e à dívida ativa da União; 
f) Certidão negativa de débitos trabalhistas. 
7.8. Caso a Contratada não encaminhe os documentos elencados no item anterior, será notificada para 
apresentação daquilo que faltar, não recaindo ao Contratante a responsabilidade pelo atraso no 
pagamento. 
7.9. O CNPJ constante da nota fiscal e de todos os documentos dos quais deva constar deve ser o 
mesmo indicado na proposta comercial, apresentada por ocasião da contratação direta, e na Nota de 
Empenho. 
7.10. O pagamento não ocorrerá enquanto pendente de liquidação qualquer débito referente à eventual 
irregularidade, inadimplência ou penalidade aplicada. 
7.11. Quando da ocorrência de eventuais atrasos de pagamento provocados exclusivamente pela 
Administração, nos termos do Anexo XI da Instrução Normativa SEGES/MP nº 05/2017, o valor 
devido deverá ser acrescido de atualização financeira, e sua apuração se fará desde a data de seu 
vencimento até a data do efetivo pagamento, em que os juros de mora serão calculados à taxa de 0,5% 
(meio por cento) ao mês, ou 6% (seis por cento) ao ano, mediante aplicação das seguintes fórmulas: 
I = (TX/100) / 365 
EM = I x N x VP, onde: 
I = Índice de atualização financeira; 
TX = Percentual da taxa de juros de mora anual; 
EM = Encargos moratórios; 
N = Número de dias entre a data prevista para o pagamento e a do efetivo pagamento; 
VP = Valor da parcela em atraso. 

8. FORMA E CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO FORNECEDOR 
8.1. O fornecedor será selecionado por meio da realização de procedimento de contratação direta, por 
dispensa de licitação, em razão do valor, sob a forma tradicional (não eletrônica), com adoção do 
critério de julgamento pelo menor preço. 
8.2. A forma de seleção do fornecedor foi definida nos Estudos Técnicos Preliminares. 
8.3. Observa-se que é dispensável a licitação para contratação, no caso de outros serviços e compras, 
conforme art. 75, inciso II, da Lei nº 14.133/2021, com valor atualizado por decreto presidencial 
anualmente. 
8.4. Para fins de habilitação, o proponente deverá apresentar: 
8.4.1. Proposta comercial, conforme modelo constante no Anexo I deste Termo de Referência. 
8.4.2. Declaração de Atendimento aos Critérios Ambientais, conforme modelo constante no Anexo 
II deste Termo de Referência. 
8.4.3. Certificado de regularidade do FGTS (CRF). 
8.4.4. Certidão negativa de débitos relativos aos Tributos Federais e à dívida ativa da União. 
8.4.5. Certidão negativa de débitos trabalhistas. 

9. ESTIMATIVAS DO VALOR DA CONTRATAÇÃO 
9.1. O custo estimado total da contratação é de R$ 1.620,00 (mil, seiscentos e vinte reais), 
considerando a necessidade de 12 botijões de gás de cozinha de 13 Kg (treze quilogramas). 
9.2. A estimativa de preço da contratação foi obtida considerando o menor preço obtido na pesquisa 
de preço, realizada com 3 (três) fornecedores locais, mediante solicitação formal de cotação, com 
prazo de consulta igual a 5 (cinco) dias úteis, sendo que, no momento, não foram identificados outros 
interessados. 
9.3. As propostas comerciais possuem menos de 6 (seis) meses, contados da pesquisa de preços, e 
estão dentro dos respectivos prazos de validade. 
9.4. A pesquisa de preços junto aos fornecedores foi realizada com base no art. 23, § 1º, inciso IV, da 
Lei nº 14.133/2021, além de serem observadas as orientações contidas na Instrução Normativa 
SEGES/ME nº 65/2021. 

10. ADEQUAÇÃO ORÇAMENTÁRIA 
10.1. As despesas decorrentes da presente contratação correrão à conta de recursos específicos 
consignados no Orçamento Geral da União de 2026, cuja reserva será efetuada por ocasião da emissão 
da Nota de Empenho correspondente. 
10.2. A contratação será atendida pela seguinte dotação: 
I) Gestão/Unidade: 070003 (TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DO AMAZONAS) 
II) Fonte de Recursos: 1000 
III) Programa de Trabalho: 02.122.0033.20GP.0013 
IV) Elemento de Despesa: 339030 
V) Plano Interno: ADM MATAUX 

11. ANEXOS 
11.1. São anexos deste Termo de Referência: 
I) Modelo de Proposta Comercial; 
II) Declaração de Atendimento aos Critérios Ambientais; 
III) Modelo de Solicitação de Pagamento; 
IV) Declaração de Enquadramento no Simples Nacional. 
MARIVALDO LIMA CHAVES 
Chefe de Cartório da 4ª Zona Eleitoral – EM EXERCÍCIO 
ANEXO I 

PROPOSTA COMERCIAL 

Ao TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DO AMAZONAS 

Prezado(a) Senhor(a), 

Apresentamos nossa Proposta Comercial para o fornecimento de gás de cozinha, engarrafado em 
botijão de 13 Kg (treze quilogramas), para atender as necessidades do Cartório Eleitoral da 4ª Zona 
Eleitoral - Parintins/AM, conforme condições e especificações do respectivo Termo de Referência, 
como segue: 
Item Descrição Marca 
Quantidade (12 
meses) 
Unidade 
Valor 
Unitário 
(R$) 
Valor 
Total 
(R$) 
1 
Fornecimento de gás de cozinha, engarrafado em botijão de gás de 13 Kg 
(treze quilogramas). Gás refino de petróleo, tipo gás liquefeito de petróleo 
(GLP), uso doméstico. 
12 
Botijão de 
13 Kg 
VALOR TOTAL DA PROPOSTA (R$) 

1. Os preços estão em reais, com todos valores de despesas e custos (tais como frete, transporte, etc.), 
além dos tributos incidentes. 
2. Caso o TRE-AM opte pela contratação direta, mediante dispensa de licitação, declaramos que nos 
comprometemos a fornecer os itens orçados nas condições apresentadas, formalizando-se o vínculo 
contratual mediante emissão da Nota de Empenho. 
3. Dados Bancários para pagamento: Banco __________ AG.: __________ C/C: ______________. 
4. Declaramos ter tomado conhecimento do inteiro teor do Termo de Referência, encaminhado a esta 
empresa pelo TRE-AM, e que concordamos com todos os termos nele estabelecidos. 
5. Declaramos, também, que estamos regular com o FGTS, INSS, tributos federais, dívida ativa da 
União e débitos trabalhistas. 

Data de emissão: __/__/______. 
Validade da proposta: 60 (sessenta) dias. 
Assinatura do Responsável 
Nome Legível: ________________________________________________________________ 
Endereço: ____________________________________________________________________ 
Nome da Empresa e CNPJ: _______________________________________________________ 
Telefone e e-mail: ___________________________________________________________ 
ANEXO II 

DECLARAÇÃO DE ATENDIMENTO AOS CRITÉRIOS AMBIENTAIS 

Ao Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas 

Ref.: Contratação de Fornecimento de Gás de Cozinha em botijões de 13 Kg (treze quilogramas). 

A empresa XXXXXX - CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX, situada à XXXXXX, nº XXX, Bairro 
XXXXXX, Município XXXXXX/AM, por seu representante legal abaixo assinado, em cumprimento 
às condições contidas no item 4.1 do Termo de Referência, DECLARA, sob as penas da lei, que: 

Segue as orientações contidas na Resolução nº 51, de 30 de novembro de 2016, da Agência Nacional 
do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis (ANP), que estabelece os requisitos necessários à 
autorização para o exercício da atividade de revenda de gás liquefeito de petróleo - GLP e a sua 
regulamentação. 

Município/AM, XX de XXXXX de 2026. 

RAZÃO SOCIAL 

CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX 

Representante: _________________________________________________________________ 

CPF: _________________________ 

ANEXO III 

CARTA DE SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO 

Excelentíssimo(a) Senhor(a) Presidente do Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas. 

A **[Razão Social da Empresa]**, inscrita sob o CNPJ n.º **XXXXXXXX/XXXX-XX**, 
localizada na **[Endereço Completo da Empresa]**, vem à presença de V. Exa. solicitar que seja 
liberado o seu faturamento no valor de R$ **[Valor Numérico]** **([Valor Por Extenso])**, 
referente à Nota Fiscal n.º **[XXXXXX]** de fornecimento de gás de cozinha em botijões de 13 Kg 
ao Cartório Eleitoral da 4ª Zona Eleitoral - Parintins/AM, segundo a Nota de Empenho n.º 
**[2026NEXXXXXX]**. 

Na oportunidade informamos a nossa conta e agência bancária: 

[Nome e N.º do Banco] 

[N.º da Agência] 

[N.º da Conta] 

Nesses termos, peço deferimento. 

Município/AM, XX de XXXXX de 2026. 

Atenciosamente, 

[Assinatura do Responsável pela CONTRATADA] 

[Nome do Responsável pela CONTRATADA] 

ANEXO IV 

DECLARAÇÃO DE ENQUADRAMENTO NO SIMPLES NACIONAL 

Anexo IV da Instrução Normativa SRF nº 480, de 15 de dezembro de 2004 

DECLARAÇÃO A SER APRESENTADA PELA PESSOA JURÍDICA CONSTANTE DO INCISO 
XI DO ART 3º 

Exmo(a). Sr(a). 

Presidente do Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas, 

(Nome da empresa), com sede (endereço completo), inscrita no CNPJ sob o nº XXXXXXXX/XXXX-
XX, DECLARA à (nome da entidade pagadora), para fins de não incidência na fonte do Imposto 
sobre a Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), da 
Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e da Contribuição para o 
PIS/Pasep, a que se refere o art. 64 da Lei nº 9.430, de 27 de dezembro de 1996, que é regularmente 
inscrita no Regime Especial Unificado de Arrecadação de Tributos e Contribuições devidos pelas 
Microempresas e Empresas de Pequeno Porte - Simples Nacional, de que trata o art. 12 da Lei 
Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006. 

Para esse efeito, a declarante informa que: 

I - preenche os seguintes requisitos: 
a) conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emissão, os documentos que 
comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de suas despesas, bem assim a realização de 
quaisquer outros atos ou operações que venham a modificar sua situação patrimonial; 
b) cumpre as obrigações acessórias a que está sujeita, em conformidade com a legislação pertinente; 
II - o signatário é representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de informar à 
Secretaria da Receita Federal do Brasil e à entidade pagadora, imediatamente, eventual 
desenquadramento da presente situação e está ciente de que a falsidade na prestação destas 
informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 9.430, de 1996, o sujeitará, juntamente 
com as demais pessoas que para ela concorrem, às penalidades previstas na legislação criminal e 
tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra a ordem 
tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990). 
Município/AM, XX de XXXXX de 2026. 
Assinatura do Responsável