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TERMO DE REFERÊNCIA Nº01/2023 - 20ª ZE / TRE-AM 

1 – OBJETO 

1.1 Este Termo de Referência tem por objeto a parametrização das informações necessárias a aquisição, 
por dispensa de licitação, de material de consumo – Gênero de Alimentação (água mineral em garrafões 
de 20L e Gás Engarrafado (gás de cozinha, gás liquefeito de petróleo – GLP, em botijões de 13kg – P13), 
de acordo com as seguintes condições, especificações e quantidades. 

1.2 A aquisição em tela refere-se à material do tipo comum, comercializados de maneira ordinária por 
empresas que operam no ramo de artigos de Gêneros de Alimentação e fornecimento/comercialização de 
gás de cozinha – gás liquefeito de petróleo - GLP. 

1.3 Os valores necessários à referência dos custos de aquisição deverão ser definidos mediante pesquisa 
de preços, atendendo-se às referências contidas neste Termo de Referência e seus anexos. 

2 – JUSTIFICATIVA 

2.1 A aquisição visa garantir a continuidade das atividades da copa/cozinha e o fornecimento de água 
mineral para servidores e usuários dos serviços do Cartório Eleitoral da 20ª Zona Eleitoral / Benjamin 
Constant/AM. 

2.2 As quantidades relacionadas visam à manutenção e fornecimento durante o período de 12 (doze) 
meses. 

2.3 A aquisição do presente objeto, via Dispensa de Licitação, em razão do valor, se enquadra nos 
requisitos básicos da Portaria TRE-AM nº 552/2016, 30 de junho de 2016. 

3 – PRAZO DE ENTREGA 

3.1 O prazo de entrega/disponibilização dos tíquetes ou vouchers deverá ser feita em até 05 (cinco) 
dias úteis a contar da data de retirada/recebimento da correspondente Nota de Empenho. 

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3.2 A entrega do material (carga/botijão de gás 13kg – P13 e/ou água mineral em garrafões de 20L) 
deverá ser feita em até 01 (um) dias útil a contar da data da solicitação pela Fiscalização do Contrato. 

3.3 Os prazos de entrega, substituição e reposição admitem prorrogação, mantidas as demais cláusulas 
da contratação e da nota de empenho que não sofrerem influência dessa prorrogação, sendo assegurada a 
manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da contratação, desde que ocorra um dos motivos 
previstos nos incisos I a VI do § 1º do Art. 57 da Lei n. 8.666/93, devendo ser requerida por escrito, 
justificadamente, e apresentada até o último dia do referido prazo. 

4 – LEGISLAÇÃO E NORMAS APLICÁVEIS 

4.1 Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993 – Institui normas sobre licitações e contratos no âmbito da 
administração pública. 
4.2 Lei Complementar nº 123/2006 - Institui o Estatuto Nacional da Microempresa e da Empresa de 
Pequeno Porte, com suas atualizações. 
4.3 Manual de Orientação sobre Procedimentos para Dispensa de Licitação – TRE/AM, aprovado 
pela Portaria nº 552/2016, 30 de junho de 2016. 

5 – CONDIÇÕES PARA CONTRATAÇÃO 

5.1 Estar em pleno gozo da capacidade de contratar com a Administração Pública Federal, em 
conformidade com os ditames da Lei nº 8.666/93 e alterações posteriores. 

5.2 Possuir o Certificado de Regularidade do FGTS, a Certidão Conjunta Negativa de Tributos Federais 
e da Dívida Ativa da União e a Certidão Negativa de Débitos Trabalhistas. 

6 – CONDIÇÕES GERAIS DO FORNECIMENTO 
6.1 A entrega dos tíquetes ou vouchers, e posteriormente do material, deverá efetuar-se no Cartório 
Eleitoral da 20ª Zona Eleitoral / Benjamin Constant/AM, situada na Avenida Castelo Branco, s/n, Bairro 
Centro, Benjamin Constant/AM, de segunda a sexta-feira, no horário das 08:00 às 14:00 horas. 

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6.2 Havendo alteração nos dias de entrega, horário e/ou no endereço de entrega, os mesmos serão 
informados/disponibilizados, por e-mail ou ofício (encaminhado via fax ou entregue diretamente na Sede 
da Contratada), por ocasião da entrega da Nota de Empenho ou do pedido de fornecimento. 
6.3 Os materiais definidos, neste Termo, deverão ser novos e sem utilização anterior, originais e de 
boa qualidade, livres de defeitos, imperfeições e outros vícios que impeçam ou reduzam sua usabilidade, 
observando rigorosamente as características especificadas, devendo ser apresentados nas embalagens 
originais dos fabricantes, adequadas para proteger seu conteúdo contra danos durante o transporte até o 
local de entrega. 
7 – DO RECEBIMENTO DOS TÍQUETES OU VOUCHES E DO FORNECIMENTO DOS 
MATERIAIS 
7.1 Os tíquetes ou vouchers serão recebidos pela Fiscalização do Contrato acompanhados da Nota 
Fiscal e demais documentos necessários ao pagamento, não sendo recebidos se estiverem 
desacompanhados dos referidos documentos ou em desacordo com as especificações constantes do 
Anexo I. 
7.1.1 No caso de recusa no recebimento, dos tíquetes ou vouchers, pela Fiscalização do Contrato, 
devidamente justificada no ato da entrega, caberá à Contratada proceder à substituição/regularização até o 
último dia do prazo fixado no item 3.1. 
7.2 Não será recebido material divergente quanto à especificação informada na proposta de preços da 
empresa vencedora, apresentada de acordo com as especificações constantes neste Termo de Referência. 
7.3 O recebimento do material será recusado, ainda, total ou parcialmente pelo Fiscal do Contrato se, no 
momento da entrega, estiver em desconformidade com as especificações deste Termo. Haverá recusa, de 
plano, caso os produtos entregues demonstrem apresentar sinais de violação ou defeitos, falhas ou 
imperfeições que impeçam sua utilização. 
7.4 No caso de recusa no recebimento, dos materiais, pela Fiscalização do Contrato, devidamente 
justificada no ato da entrega, conforme disposto nos itens 7.2 e 7.3 deste Termo, caberá à Contratada 
proceder à substituição/regularização até o término do expediente do prazo fixado no item 3.2. 

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7.5 A observância de vícios ocultos que impeçam a utilização dos materiais após seu aceite e/ou 
pagamento, desde que dentro do seu prazo de validade e/ou prazo de garantia, implicará na obrigação de 
substituição por parte da Contratada, no prazo máximo de 1 (um) dia útil a contar da comunicação pelo 
Fiscal do Contrato. Por ocasião da substituição, a contratada procederá à retirada do material objeto da 
comunicação, devendo serem adotados os seguintes procedimentos. 
7.5.1 A fiscalização do Contrato irá notificar a contratada, comunicando da ocorrência, por meio 
de e-mail, fax ou diretamente na Sede da Contratada, a partir do que iniciar-se-á a contagem do prazo de 
substituição. 
7.5.2 Ainda que se trate de empresa sediada em município diverso da Sede do Cartório Eleitoral, 
a contratada deverá proceder à entrega de forma a atender aos prazos previstos nos itens 3.1, 3.2, 7.4 e 7.5 
deste Termo de Referência, ressalvadas as hipóteses previstas no item 3.3. 
7.5.3 A contratada deverá retirar os itens defeituosos somente após a sua substituição. 
7.6 Após verificado o quantitativo e a equivalência dos tíquetes ou vouchers entregues, em relação às 
especificações contidas neste Termo de Referência, a Fiscalização do Contrato irá proceder ao seu 
recebimento definitivo/aceite/atesto, ocasião na qual encaminhará os documentos para pagamento, 
conforme a relação constante no item 11.3 deste Termo. 
7.7 Das substituições previstas, neste Termo, não deverá decorrer nenhum ônus para o TRE-AM, 
correndo por conta da contratada todas as despesas, ônus e indenizações dela decorrentes, devendo 
providenciar toda a documentação necessária para a devolução/substituição. 

8 – OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE 

8.1 Acompanhar a execução do objeto deste Termo de Referência, nos seus termos qualitativos e 
quantitativos, atestando as faturas no prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis do seu recebimento. 

8.2 Efetuar o pagamento da Nota fiscal/fatura devidamente atestada pela unidade solicitante, no prazo 
estabelecido neste Termo de Referência e fornecer as informações relativas à retenção de impostos 
incidentes sobre o fornecimento, sempre que solicitado. 

8.3 Aplicar as sanções cabíveis, em razão de descumprimento do objeto contratual. 

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9 – OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA 

9.1 Responsabilizar-se por todos os encargos trabalhistas, previdenciários, fiscais e comerciais 
decorrentes do fornecimento, bem como pelos danos causados diretamente à Administração ou a terceiros, 
decorrentes de sua culpa ou dolo na entrega dos materiais contratados, não excluindo ou reduzindo essa 
responsabilidade o acompanhamento pela Administração do TRE-AM. 

9.2 Não subcontratar, no todo ou em parte, o objeto da contratação. 

9.3 Comunicar ao Contratante qualquer fato superveniente impeditivo da continuidade da Contratação. 

9.4 Em caso de rescisão contratual, após a entrega dos tíquetes ou vouchers, fica obrigado à contratada 
restituir, em pecúnia, os valores dos tíquetes ou vouchers não utilizados, devidamente corrigidos, mediante 
Guia de Recolhimento da União – GRU, emitida pelo TER-AM, cujo pagamento deverá ocorrer no prazo 
máximo de 05 (cinco) dias úteis. 

9.5 Caso a CONTRATANTE não utilize todos os tíquetes ou vouchers, até o final do contrato, a 
CONTRATADA deverá restituir, em pecúnia, os valores dos tíquetes ou vouchers não utilizados, 
devidamente corrigidos, mediante Guia de Recolhimento da União – GRU, emitida pelo TER-AM, cujo 
pagamento deverá ocorrer no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis. 

10 – ACOMPANHAMENTO DA EXECUÇÃO 

10.1 O acompanhamento da execução, nos seus termos quantitativo e qualitativo dar-se-á pelo Fiscal do 
Contrato designado pela Administração do TRE-AM, que terá a responsabilidade de acompanhar a 
conformidade do fornecimento, de forma a assegurar o perfeito cumprimento do objeto contratado, de 
acordo com o disposto no art. 67 da Lei nº 8.666/93, devendo executar, ainda, as seguintes atividades, 
dentre outras: 

10.1.1 Registrar as ocorrências relacionadas com o fornecimento, adotando as providências 
necessárias ao seu fiel cumprimento. 

10.1.2 Comunicar aos fornecedores os fatos que exijam medidas corretivas. 

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10.1.3 Comunicar à autoridade superior do Contratante, em tempo hábil para a adoção das 
medidas convenientes, a ocorrência de fatos que exijam decisões e providências que ultrapassem a 
sua competência. 

10.1.4 Atestar as Notas Fiscais/Faturas, confirmando o regular fornecimento dos tíquetes ou 
vouchers e encaminhá-las para Liquidação de Despesa, acompanhadas do Formulário relativo à 
Portaria TRE-AM nº 295, de 4 de abril de 2006, que estabelece os procedimentos preliminares à 
fase de liquidação de despesa, e dos demais documentos elencados no item 11.3 abaixo. 

11 – PREÇO E FORMA DE PAGAMENTO 

11.1 Pelo regular fornecimento dos tíquetes ou vouchers, o Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas 
pagará à contratada os valores consignados na correspondente Nota de Empenho, em conformidade com 
os termos e especificações constantes neste Termo de Referência, sem qualquer ônus ou acréscimos. 

11.2 O Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas efetuará o pagamento dos materiais por meio de 
crédito em conta corrente da empresa, mediante Ordem Bancária, em até 5 (cinco) dias úteis contados a 
partir do registro da aceitação dos materiais constantes nas Notas Fiscais, desde que presente os 
documentos elencados no item 11.3 deste Termo de Referência. 

11.3 Para fazer jus ao pagamento dos materiais devidamente contratados e efetivamente entregues, a 
contratada deverá entregar à Fiscalização do Contrato, juntamente com as notas fiscais, os seguintes 
documentos obrigatórios: 

11.3.1 Recibo regularmente assinado, podendo ser utilizado o modelo constante no Anexo II; 

11.3.2 Declaração a que se refere o art. 3º, XI da Instrução Normativa SRF nº 480, de 15 de 
dezembro de 2004 (simples nacional), anexo III, caso a empresa seja optante pelo SIMPLES, sob 
pena de retenção tributária; 

11.4 A regularidade perante o FGTS, Dívida Ativa e Tributos Federais e Débitos Trabalhistas será 
consultada pela Fiscalização do Contrato no momento da formalização da solicitação de liquidação de 
despesa, caso a empresa não esteja regular, deverá ser comunicada do fato, e a liquidação permanecerá no 
aguardo da regularização, sem que ocorram ônus para a Administração decorrentes do não pagamento até 
que a empresa regularize a sua situação perante os institutos citados. 

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11.5 Este Tribunal descontará do valor devido as retenções de impostos e/ou contribuições, previstas na 
legislação tributária vigente à época do pagamento, quando comprovadamente cabíveis à contratada tais 
retenções. 

12 – DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA 
12.1 As despesas decorrentes da aquisição correrão por conta dos Programas de Trabalho, 
02.122.0570.20GP.0013 – Julgamento de Causas e Gestão Administrativa na Justiça Eleitoral – No Estado 
do Amazonas e 02.061.0570.4269.0001 – Pleitos Eleitorais. 
13 – FORMALIZAÇÃO DO COMPROMISSO E DA CONTRATAÇÃO 

13.1 A aquisição dos materiais com os fornecedores será formalizada por intermédio de notas de 
empenho de despesa. 
14 – SANÇÕES ADMINISTRATIVAS 

14.1 A recusa injustificada em retirar/receber a nota de empenho, dentro do prazo estabelecido pela 
Administração, caracteriza o descumprimento total da obrigação assumida, sujeitando-o às penalidades 
estabelecidas nas leis 8.666/93. 

14.2 O atraso injustificado na retirada da Nota de Empenho, na entrega dos tíquetes ou vouchers e ou no 
atendimento das solicitações de fornecimento de material, sujeitará o contratado à multa de mora, no 
percentual de 0,2% (dois décimos por cento) ao dia calculada sobre o valor da obrigação não cumprida 
dentro do prazo estabelecido na proposta até o limite de 10% (dez por cento). 

14.3 Pela inexecução total ou parcial do contrato a Administração poderá aplicar ao contratado as 
seguintes sanções, garantida a prévia defesa e o recurso: 

a) Multa, em razão da não retirada da Nota de Empenho e da não entrega dos tíquetes ou 
vouchers, que poderá ser aplicada após os prazos fixados nos itens 15.1 e 3.1, respectivamente, deste 
Termo de Referência, no percentual de 10% (dez por cento), referente o valor da Nota de Empenho; 
b) Multa, em razão da não entrega ou substituição de material, que poderá ser aplicada após 
os prazos fixados nos itens 3.2, 7.4 e 7.5, deste Termo de Referência, no percentual de 30% (trinta por 
cento) do valor dos materiais não entregues. 

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c) Impedimento de licitar e contratar com a União, e descredenciamento do SICAF, pelo 
prazo de até 5 (cinco) anos, sem prejuízo das multas previstas neste Termo e das demais cominações 
legais; 

14.4 Conforme o caso concreto, poderão ser aplicadas cumulativamente as seguintes sanções: 
a) Multa de mora e multa por inexecução parcial; 
b) Multa por inexecução total e impedimento de licitar e contratar com a União, e 
descredenciamento do SICAF, pelo prazo de até 5 (cinco) anos; 

14.5 As sanções previstas neste Termo serão aplicadas pela autoridade competente do TRE-AM, 
segundo a gravidade da falta cometida, em atendimento aos princípios da proporcionalidade e 
razoabilidade, garantida a prévia defesa, o recurso e o regular processo administrativo, e serão 
compulsoriamente registradas no SICAF. 

14.6 As sanções serão relevadas mediante comprovação da incidência das hipóteses previstas nos 
incisos II e V do § 1º do Art. 57 da Lei nº 8.666/93, bem como na ocorrência de caso fortuito, força maior 
ou fato do príncipe, desde que regularmente comprovado em documentos contemporâneos a sua 
ocorrência, motivos em que a Contratada não responderá pelos prejuízos resultantes, conforme preceitua o 
art. 393 do Código Civil. 

14.7 O prazo para defesa prévia e para recurso das sanções previstas neste Termo é de 5 (cinco) dias 
úteis, contados da regular notificação da contratada, sendo idêntico o prazo para resposta da autoridade 
competente. 
14.8 Se a contratada incorrer nas hipóteses de multas previstas neste Termo de Referência, havendo 
créditos a receber em razão do contrato, será efetuada a glosa do valor correspondente à sanção a ser 
aplicada, momento em que será notificada para apresentar defesa prévia. 

14.9 Aceita a defesa, o valor glosado será devolvido, em caso de indeferimento ou não apresentação de 
defesa prévia e, posteriormente, de recurso, o valor será recolhido ao Tesouro Nacional, conforme decisão 
da autoridade competente. 

14.10 Na inexistência ou insuficiência de pagamentos a serem realizados pelo Contratante, incorrendo a 
Contratada nas sanções previstas neste Termo de Referência, será notificada da abertura de instrução 

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acerca da aplicação da penalidade de multa, podendo manifestar-se sobre a matéria objeto do 
procedimento, no prazo fixado no item 14.7. 

14.11 Indeferidas as alegações apresentadas na defesa prévia ou esgotado o prazo para sua apresentação 
sem manifestação da Contratada, a autoridade competente aplicará a sanção cabível, respeitados os 
direitos previstos no capítulo V da Lei n. 8.666/93. 

14.12 No caso de aplicação das multas previstas neste Termo, após a decisão da autoridade superior, o 
TRE-AM emitirá Guia de Recolhimento da União–GRU no valor correspondente, cujo pagamento deverá 
ocorrer no prazo máximo de 30 (trinta) dias corridos, após a regular notificação, sob pena de cobrança 
judicial. 

14.13 Caso o valor da multa não seja passível de inscrição em dívida ativa, a contratada sujeitar-se-á à 
aplicação de outra sanção, respeitando-se, em qualquer hipótese, o devido processo legal. 

15 – DISPOSIÇÕES GERAIS 

15.1 O prazo para retirada/confirmação de recebimento da nota de empenho será de até 3 (três) dias 
úteis, a contar da notificação pelo TRE-AM, que poderá ser via fax, e-mail ou ser entregue diretamente na 
Sede da Contratada. 

15.2 Na contagem dos prazos previstos neste Termo, excluir-se-á o dia do início e incluir-se-á o do 
vencimento, e considerar-se-ão os dias corridos quando não disposto em contrário. Os prazos somente 
iniciam e vencem em dia de efetivo expediente no Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas. 

15.3 Considerar-se-á atraso injustificado a entrega e/ou substituição de materiais efetuada após os 
prazos fixados nos itens 3.1, 3.2, 7.4 e 7.5 deste Termo de Referência, sem que haja solicitação de 
prorrogação de prazo devidamente fundamentada e aceita. 

15.4 Se os prazos elencados neste Termo findarem em dia que não haja expediente no TRE-AM, ficam 
automaticamente prorrogados para o primeiro dia útil subsequente. 

15.5 Na hipótese de atraso injustificado na entrega dos materiais, o disposto no subitem anterior será 
desconsiderado para fins de contagem dos dias de atraso. 

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15.6 Considera-se atraso justificado o decorrente das hipóteses previstas nos incisos II e V do § 1º do 
Art. 57 da Lei n. 8.666/93, de caso fortuito, força maior ou fato do príncipe, contemporâneos ao prazo da 
entrega, desde que regularmente comprovados, cabendo à contratada apresentar as justificativas por 
escrito, devidamente fundamentadas. 

15.7 Os pedidos de prorrogação e as justificativas apresentadas pelas contratadas serão apreciados pela 
autoridade competente do Tribunal Regional Eleitoral do Amazonas. 

15.8 Não sendo aceitos os pedidos de prorrogação e as justificativas, ou não sendo estes apresentados 
no prazo previsto neste Termo de Referência, iniciar-se-ão os procedimentos referentes à aplicação das 
sanções administrativas, podendo o TRE-AM, ainda, decidir pelo cancelamento da nota de empenho, além 
das cominações legais aplicáveis. 

15.9 Aos recursos administrativos, aplicam-se subsidiariamente as normas da Lei n. 8.666/93. 

15.10 O TRE-AM informará à contratada qualquer decisão decorrente de requerimentos apresentados, 
bem como de decisões relativas à aplicação das sanções previstas neste Termo, do que será comunicada da 
abertura de prazo para apresentação de recurso, nos termos constantes do item 14.7 deste Termo de 
Referência. 

15.11 Constituem fases para a aplicação das sanções previstas: a notificação, a defesa prévia, a decisão, o 
recurso, a decisão referente ao recurso, e a execução. 
Benjamin Constant/AM, 16 de janeiro de 2023. 

Maqson Ecles Mendonça Torres 
Chefe de Cartório da 20ª Zona Eleitoral 
TRE - AM 

ANEXOS 
I – Relação de materiais com especificações e quantidades. 
II – Modelo de Recibo 
III – Modelo de Declaração de Optante pelo Simples 

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ANEXO I 
ESPECIFICAÇÕES E QUANTIDADES PARA AQUISIÇÃO 

ITEM QTD. UNID GÊNERO DE ALIMENTAÇÃO – ND 33.90.30.07 
01 300 UN 

Tíquetes ou vouchers, unitários, numerados seqüencialmente, para fornecimento de 
água mineral em garrafões de 20 litros, lacrados e envasados de acordo com as normas 
estabelecidas pela ANVISA. 

Os tíquetes deverão ser entregues de uma só vez, porém, a entrega da água mineral deverá 
ser efetuada mediante troca de tíquetes por garrafões cheios, nas mesmas quantidades, sendo 
devolvido ao fornecedor os garrafões vazios. 

A entrega dos garrafões deverá ser efetuada no endereço constante no item 6.1 deste Termo 
de Referência, em até 01 (um) dia útil após a solicitação (conforme item 3.2). 
ITEM QTD. UNID. GÁS ENGARRAFADO – ND 33.90.30.04 
02 10 UN 

Tíquetes ou vouchers, unitários, numerados seqüencialmente, para fornecimento de 
gás de cozinha, gás liquefeito de petróleo (GLP), em botijões de 13kg – P13, lacrados e 
envasados de acordo com as normas estabelecidas pela ANP. 

Os botijões deverão ser entregues de uma só vez, porém, a entrega da carga/botijão de gás 
de cozinha de 13kg deverá ser efetuada mediante troca de tíquetes ou vouchers por botijões 
cheios, nas mesmas quantidades, sendo devolvido ao fornecedor os botijões vazios. 

A entrega dos garrafões deverá ser efetuada no endereço constante no item 6.1 deste Termo 
de Referência, em até 01 (um) dia útil após a solicitação (conforme item 3.2). 

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ANEXO II – MODELO DE RECIBO 

RECIBO R$ ________ 

RECEBEMOS DO TRIBUNAL REGIONAL ELEITORAL DO AMAZONAS, a 
importância de _____________ (___________), referente à Nota Fiscal nº ______. 

DADOS BANCÁRIOS: 
Banco: 
Agência: 
Conta Corrente: 
Favorecido: 
CNPJ: 

Cidade (UF), ________________ 

_____________________________________________ 
EMPRESA/CARIMBO/ASSINATURA 

OBS: Este Recibo somente terá validade legal após o recebimento da importância supramencionada, 
descontados os Impostos devidos, em conta corrente desta Empresa. 

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ANEXO III – DECLARAÇÃO DE ENQUADRAMENTO NO SIMPLES NACIONAL 
Anexo IV da Instrução Normativa SRF nº 480, de 15 de dezembro de 2004 
DECLARAÇÃO A SER APRESENTADA PELA PESSOA JURÍDICA CONSTANTE DO 
INCISO XI DO ART 3º 

Ilmo. Sr. 
(autoridade a quem se dirige) 

(Nome da empresa), com sede (endereço completo), inscrita no CNPJ sob o nº..... 
DECLARA à (nome da entidade pagadora), para fins de não incidência na fonte do Imposto 
sobre a Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL), 
da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), e da Contribuição para o 
PIS/Pasep, a que se refere o art. 64 da Lei nº 9.430, de 27 de dezembro de 1996, que é 
regularmente inscrita no Regime Especial Unificado de Arrecadação de Tributos e Contribuições 
devidos pelas Microempresas e Empresas de Pequeno Porte - Simples Nacional, de que trata o 
art. 12 da Lei Complementar nº 123, de 14 de dezembro de 2006. 

Para esse efeito, a declarante informa que: 

I - preenche os seguintes requisitos: 

a) conserva em boa ordem, pelo prazo de cinco anos, contado da data da emissão, 
os documentos que comprovam a origem de suas receitas e a efetivação de suas despesas, bem 
assim a realização de quaisquer outros atos ou operações que venham a modificar sua situação 
patrimonial; 

b) cumpre as obrigações acessórias a que está sujeita, em conformidade com a 
legislação pertinente; 

II - o signatário é representante legal desta empresa, assumindo o compromisso de 
informar à Secretaria da Receita Federal do Brasil e à entidade pagadora, imediatamente, 
eventual desenquadramento da presente situação e está ciente de que a falsidade na prestação 
destas informações, sem prejuízo do disposto no art. 32 da Lei nº 9.430, de 1996, o sujeitará, 
juntamente com as demais pessoas que para ela concorrem, às penalidades previstas na legislação 
criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e ao crime contra 
a ordem tributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990). 

Local e data...................................................... 

Assinatura do Responsável