(MODELO A SER PREENCHIDA PELO ÓRGÃO DE ORIGEM)

C E R T I D Ã O  NEGATIVA

Nome completo: ___________________________________
CPF n. _________________________

CERTIFICO, que até a presente data, NÃO CONSTA em nome do(a) requerente acima identificado(a), registro de que foi demitido, a qualquer título, teve cassada aposentadoria ou disponibilidade ou tenha sido destituído de cargo em comissão, nos últimos 10 anos, neste órgão, nos termos  do Art. 5º, §1º,V, da Resolução n. 156/2012, de 08.08.2012, alterado pela Resolução n. 186/2014, do Conselho Nacional de Justiça.

                    Manaus, __ de setembro de 20__

                                                     ______________________________________
                                                                        nome do responsável
                                                                                     Cargo