(MODELO A SER PREENCHIDO PELO CONSELHO OU ÓRGÃO PROFISSIONAL COMPETENTE)

C E R T I D Ã O ( NEGATIVA ou POSITIVA)

Nome completo: ___________________________________
CPF n. _________________________

CERTIFICO, que até a presente data, o(a) requerente acima identificado(a), (não foi excluído OU foi excluído) do exercício da profissão, nos últimos 10 anos, neste conselho/órgão profissional, nos termos do Art. 5º, §1º, IV, da Resolução n. 156/2012, de 08.08.2012, do Conselho Nacional de Justiça.

                    Manaus, __ de ________ de ____

                                                     ______________________________________
                                                                        nome do responsável
                                                                                     Cargo