FICHA CADASTRAL DE DEPENDENTE	
	
SITUAÇÃO FUNCIONAL		MEMBRO		QUADRO DO TRE		REQUISITADO		SEM VÍNCULO		EXERCÍCIO PROVISÓRIO		OUTROS	

Nome do Membro/Servidor>		
	
Cargo / Função		
TIPO DE DEPENDENTE	

CÔNJUGE 	
	
CÔMPANHEIRO	
	
FILHO	
	
ENTEADO	
	
MENOR SOB GUARDA     	
	
PAI / PADRASTO	
	
  MÃE / MADRASTA	

INVÁLIDO	
	
PESSOA DESIGNADA	

	
1 – DADOS PESSOAIS DO DEPENDENTE	
Nome	Data de Nascimento	
	            /        /      	
	
Nacionalidade	Naturalidade	UF	
			
Estado Civil	Alérgico	Doador de Órgãos	
T. Sangüíneo	
Fator RH	Sexo	
	F		SIM		NÃO			SIM		NÃO									M		F	
	
Nome do Pai	
	
Nome da Mãe	

2 – DOCUMENTOS DO DEPENDENTE	
CPF 	R G	Órgão Expedidor	UF	Data de Expedição	Número da Via	
						
Título de Eleitor	Zona	Seção	Data de Expedição	Cidade	UF	
						
Nº da Declaração de Nascido Vivo	Nº do Cartão Nacional de Saúde (CNS)	
		
Certificado Militar	Categoria	Órgão Expedidor	UF	Data de Expedição	Região	

3 – DADOS RESIDENCIAIS	
Endereço	Número	
		
Bairro	Cidade	UF	
			
CEP	Fone	Celular	E-mail	

4 – DADOS BANCÁRIOS	
Nome do Banco	Agência n.	Conta n.	Operação n.	
				
Nome da Agência	

Declaro, sob minha responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas

                                                                                                                                                                                                                                                     ________________________________________________________________________ 
Manaus, ____ /_____/______                                                                                 Assinatura do(a) Servidor(a) Membro